儿童牙科福利是ACA要求的. 虽然我们的医疗计划不包括小儿牙科 福利，你可以选择一个 HMSA牙科计划 才能得到保险.
这些计划最早生效日期为2023年1月1日.
| 计划 |
|
可扣除的 | 自掏腰包 | 共同保险 | 医生访问共同支付 | 专家访问共同支付 |
保费 根据年龄: |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 铂PPO |
处方药(30天供应)
|
$0 | $3,000 | 10% | $10 | $20 | $335.58 /月 $365.41 /月 $376.82 /月 $388.22 /月 $400.51 /月 $412.79 /月 $425.51 /月 $438.67 /月 $438.67 /月 $438.67 /月 $438.67 /月 $440.42 /月 $449.20 /月 $459.73 /月 $476.83 /月 $490.87 /月 $497.89 /月 $508.42 /月 $518.95 /月 $525.53 /月 $532.55 /月 $536.05 /月 $539.56 /月 $543.07 /月 $546.58 /月 $553.60 /月 $560.62 /月 $571.15 /月 $581.24 /月 $595.28 /月 $612.82 /月 $633.44 /月 $658.01 /月 $685.64 /月 $717.23 /月 $748.37 /月 $783.46 /月 $818.12 /月 $856.28 /月 $894.89 /月 $936.56 /月 $978.23 /月 $1,023.42 /月 $1,069.04 /月 $1,117.73 /月 $1,141.86 /月 $1,190.55 /月 $1,232.66 /月 $1,260.30 /月 $1,294.95 /月 $1,316.01 /月 |
| 黄金PPO I |
处方药(30天供应)
额外的好处
健身会籍[PDF] |
$0 | $8,550 | 30% | $40 | $40 | $289.42 /月 $315.15 /月 $324.99 /月 $334.82 /月 $345.42 /月 $356.01 /月 $366.98 /月 $378.33 /月 $378.33 /月 $378.33 /月 $378.33 /月 $379.84 /月 $387.41 /月 $396.49 /月 $411.24 /月 $423.35 /月 $429.40 /月 $438.48 /月 $447.56 /月 $453.24 /月 $459.29 /月 $462.32 /月 $465.35 /月 $468.37 /月 $471.40 /月 $477.45 /月 $483.51 /月 $492.59 /月 $501.29 /月 $513.39 /月 $528.53 /月 $546.31 /月 $567.50 /月 $591.33 /月 $618.57 /月 $645.43 /月 $675.70 /月 $705.59 /月 $738.50 /月 $771.79 /月 $807.73 /月 $843.68 /月 $882.64 /月 $921.99 /月 $963.98 /月 $984.79 /月 $1,026.79 /月 $1,063.11 /月 $1,086.94 /月 $1,116.83 /月 $1,134.99 /月 |
| 黄金PPO II |
处方药(30天供应)
额外的好处
健身会籍[PDF] |
$2,000 | $8,700 | 25% 1 | $30 | $60 | $262.88 /月 $286.24 /月 $295.18 /月 $304.11 /月 $313.73 /月 $323.36 /月 $333.32 /月 $343.63 /月 $343.63 /月 $343.63 /月 $343.63 /月 $345.00 /月 $351.88 /月 $360.12 /月 $373.53 /月 $384.52 /月 $390.02 /月 $398.27 /月 $406.51 /月 $411.67 /月 $417.17 /月 $419.92 /月 $422.66 /月 $425.41 /月 $428.16 /月 $433.66 /月 $439.16 /月 $447.41 /月 $455.31 /月 $466.31 /月 $480.05 /月 $496.20 /月 $515.45 /月 $537.09 /月 $561.84 /月 $586.23 /月 $613.72 /月 $640.87 /月 $670.77 /月 $701.01 /月 $733.65 /月 $766.29 /月 $801.69 /月 $837.43 /月 $875.57 /月 $894.47 /月 $932.61 /月 $965.60 /月 $987.25 /月 $1,014.40 /月 $1,030.89 /月 |
| 银PPO Direct |
处方药(30天供应)
额外的好处
健身会籍[PDF] |
$5,800 | $8,900 | 40% 1 | $40 | $80 | $231.96 /月 $252.58 /月 $260.47 /月 $268.35 /月 $276.84 /月 $285.33 /月 $294.12 /月 $303.22 /月 $303.22 /月 $303.22 /月 $303.22 /月 $304.43 /月 $310.50 /月 $317.77 /月 $329.60 /月 $339.30 /月 $344.15 /月 $351.43 /月 $358.71 /月 $363.26 /月 $368.11 /月 $370.53 /月 $372.96 /月 $375.39 /月 $377.81 /月 $382.66 /月 $387.52 /月 $394.79 /月 $401.77 /月 $411.47 /月 $423.60 /月 $437.85 /月 $454.83 /月 $473.93 /月 $495.76 /月 $517.29 /月 $541.55 /月 $565.51 /月 $591.89 /月 $618.57 /月 $647.37 /月 $676.18 /月 $707.41 /月 $738.95 /月 $772.60 /月 $789.28 /月 $822.94 /月 $852.05 /月 $871.15 /月 $895.11 /月 $909.66 /月 |
| 银PPO |
处方药(30天供应)
额外的好处
健身会籍[PDF] |
$5,800 | $8,900 | 40% 1 | $40 | $80 | $294.50 /月 $320.68 /月 $330.69 /月 $340.70 /月 $351.48 /月 $362.26 /月 $373.42 /月 $384.97 /月 $384.97 /月 $384.97 /月 $384.97 /月 $386.51 /月 $394.21 /月 $403.45 /月 $418.46 /月 $430.78 /月 $436.94 /月 $446.18 /月 $455.42 /月 $461.19 /月 $467.35 /月 $470.43 /月 $473.51 /月 $476.59 /月 $479.67 /月 $485.83 /月 $491.99 /月 $501.23 /月 $510.09 /月 $522.40 /月 $537.80 /月 $555.90 /月 $577.46 /月 $601.71 /月 $629.43 /月 $656.76 /月 $687.56 /月 $717.97 /月 $751.46 /月 $785.34 /月 $821.91 /月 $858.48 /月 $898.14 /月 $938.17 /月 $980.90 /月 $1,002.08 /月 $1,044.81 /月 $1,081.77 /月 $1,106.02 /月 $1,136.43 /月 $1,154.91 /月 |
| 青铜PPO |
处方药(30天供应)
额外的好处
健身会籍[PDF] |
$7,500 | $9,000 | 50% 1 | $50 | $100 | $221.26 /月 $240.93 /月 $248.45 /月 $255.97 /月 $264.07 /月 $272.17 /月 $280.55 /月 $289.23 /月 $289.23 /月 $289.23 /月 $289.23 /月 $290.39 /月 $296.17 /月 $303.11 /月 $314.39 /月 $323.65 /月 $328.28 /月 $335.22 /月 $342.16 /月 $346.50 /月 $351.13 /月 $353.44 /月 $355.75 /月 $358.07 /月 $360.38 /月 $365.01 /月 $369.64 /月 $376.58 /月 $383.23 /月 $392.49 /月 $404.05 /月 $417.65 /月 $433.85 /月 $452.07 /月 $472.89 /月 $493.43 /月 $516.56 /月 $539.41 /月 $564.58 /月 $590.03 /月 $617.51 /月 $644.98 /月 $674.77 /月 $704.85 /月 $736.96 /月 $752.87 /月 $784.97 /月 $812.74 /月 $830.96 /月 $853.81 /月 $867.69 /月 |
| 青铜PPO HSA |
处方药(30天供应)
额外的好处
健身会籍[PDF] |
$6,900 | $6,900 | 0% 1 | $0 1 | $0 1 | $228.19 /月 $248.48 /月 $256.23 /月 $263.99 /月 $272.34 /月 $280.69 /月 $289.34 /月 $298.29 /月 $298.29 /月 $298.29 /月 $298.29 /月 $299.48 /月 $305.45 /月 $312.61 /月 $324.24 /月 $333.79 /月 $338.56 /月 $345.72 /月 $352.88 /月 $357.35 /月 $362.12 /月 $364.51 /月 $366.90 /月 $369.28 /月 $371.67 /月 $376.44 /月 $381.21 /月 $388.37 /月 $395.23 /月 $404.78 /月 $416.71 /月 $430.73 /月 $447.44 /月 $466.23 /月 $487.70 /月 $508.88 /月 $532.75 /月 $556.31 /月 $582.26 /月 $608.51 /月 $636.85 /月 $665.19 /月 $695.91 /月 $726.93 /月 $760.04 /月 $776.45 /月 $809.56 /月 $838.19 /月 $856.99 /月 $880.55 /月 $894.87 /月 |
| 灾难性的计划 |
这是为30岁以下或有困难的个人提供的单一保险 豁免 医疗保健.政府. 处方药(30天供应)
额外的好处 |
$9,100 | $9,100 | 0% 1 | $35 2 | $0 1 | $106.22 /月 $115.66 /月 $119.27 /月 $122.88 /月 $126.77 /月 $130.66 /月 $134.68 /月 $138.85 /月 $138.85 /月 $138.85 /月 $138.85 /月 $139.41 /月 $142.18 /月 $145.51 /月 $150.93 /月 $155.37 /月 $157.59 /月 $160.93 /月 $164.26 /月 $166.34 /月 $168.56 /月 $169.67 /月 $170.79 /月 $171.90 /月 $173.01 /月 $175.23 /月 $177.45 /月 $180.78 /月 $183.98 /月 $188.42 /月 $193.97 /月 $200.50 /月 $208.28 /月 $217.02 /月 $227.02 /月 $236.88 /月 $247.99 /月 $258.96 /月 $271.04 /月 $283.25 /月 $296.44 /月 $309.64 /月 $323.94 /月 $338.38 /月 $353.79 /月 $361.43 /月 $376.84 /月 $390.17 /月 $398.92 /月 $409.89 /月 $416.55 /月 |
健康的好处
这些福利包括在所有HMSA个人计划中，其他福利在您注册时可用:
- HMSA的在线护理.
- 无需共同付费的年度预防性检查.
- 仿制药覆盖范围*.
- 成人视力覆盖率.
*除青铜PPO HSA计划和灾难性计划外，所有计划都包括在您达到免赔额之前的仿制药.
儿童牙科福利是ACA要求的. 虽然我们的医疗计划不包括小儿牙科 福利，你可以选择一个 HMSA牙科计划 才能得到保险.
| 计划 |
|
可扣除的 | 自掏腰包 | 共同保险 | 医生访问共同支付 | 专家访问共同支付 |
保费 根据年龄: |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 铂PPO |
处方药(30天供应)
|
$0 | $7,150 | 10% | $20 | $20 | $316.24 /月 $344.35 /月 $355.09 /月 $365.84 /月 $377.42 /月 $388.99 /月 $400.98 /月 $413.38 /月 $413.38 /月 $413.38 /月 $413.38 /月 $415.03 /月 $423.30 /月 $433.22 /月 $449.34 /月 $462.57 /月 $469.19 /月 $479.11 /月 $489.03 /月 $495.23 /月 $501.84 /月 $505.15 /月 $508.46 /月 $511.76 /月 $515.07 /月 $521.69 /月 $528.30 /月 $538.22 /月 $547.73 /月 $560.96 /月 $577.49 /月 $596.92 /月 $620.07 /月 $646.11 /月 $675.88 /月 $705.23 /月 $738.30 /月 $770.95 /月 $806.92 /月 $843.30 /月 $882.57 /月 $921.84 /月 $964.42 /月 $1,007.41 /月 $1,053.29 /月 $1,076.03 /月 $1,121.91 /月 $1,161.60 /月 $1,187.64 /月 $1,220.30 /月 $1,240.14 /月 |
| 黄金PPO I |
处方药(30天供应)
额外的好处
健身会籍[PDF] |
$0 | $8,550 | 30% | $40 | $40 | $282.31 /月 $307.40 /月 $317.00 /月 $326.59 /月 $336.92 /月 $347.26 /月 $357.96 /月 $369.03 /月 $369.03 /月 $369.03 /月 $369.03 /月 $370.51 /月 $377.89 /月 $386.74 /月 $401.14 /月 $412.94 /月 $418.85 /月 $427.71 /月 $436.56 /月 $442.10 /月 $448.00 /月 $450.95 /月 $453.91 /月 $456.86 /月 $459.81 /月 $465.72 /月 $471.62 /月 $480.48 /月 $488.96 /月 $500.77 /月 $515.53 /月 $532.88 /月 $553.55 /月 $576.79 /月 $603.36 /月 $629.57 /月 $659.09 /月 $688.24 /月 $720.35 /月 $752.82 /月 $787.88 /月 $822.94 /月 $860.95 /月 $899.33 /月 $940.29 /月 $960.59 /月 $1,001.55 /月 $1,036.97 /月 $1,060.22 /月 $1,089.38 /月 $1,107.09 /月 |
| 黄金PPO II |
处方药(30天供应)
额外的好处
健身会籍[PDF] |
$1,000 | $8,550 | 20% 1 | $20 | $20 | $269.17 /月 $293.09 /月 $302.24 /月 $311.39 /月 $321.24 /月 $331.09 /月 $341.29 /月 $351.85 /月 $351.85 /月 $351.85 /月 $351.85 /月 $353.26 /月 $360.29 /月 $368.74 /月 $382.46 /月 $393.72 /月 $399.35 /月 $407.79 /月 $416.24 /月 $421.52 /月 $427.15 /月 $429.96 /月 $432.78 /月 $435.59 /月 $438.41 /月 $444.03 /月 $449.66 /月 $458.11 /月 $466.20 /月 $477.46 /月 $491.53 /月 $508.07 /月 $527.78 /月 $549.94 /月 $575.27 /月 $600.26 /月 $628.40 /月 $656.20 /月 $686.81 /月 $717.77 /月 $751.20 /月 $784.63 /月 $820.87 /月 $857.46 /月 $896.51 /月 $915.87 /月 $954.92 /月 $988.70 /月 $1,010.87 /月 $1,038.66 /月 $1,055.55 /月 |
| 银PPO Direct |
处方药(30天供应)
额外的好处
健身会籍[PDF] |
$2,500 | $8,550 | 30% 1 | $45 | $45 | $235.94 /月 $256.91 /月 $264.93 /月 $272.95 /月 $281.59 /月 $290.22 /月 $299.17 /月 $308.42 /月 $308.42 /月 $308.42 /月 $308.42 /月 $309.65 /月 $315.82 /月 $323.22 /月 $335.25 /月 $345.12 /月 $350.06 /月 $357.46 /月 $364.86 /月 $369.49 /月 $374.42 /月 $376.89 /月 $379.36 /月 $381.82 /月 $384.29 /月 $389.23 /月 $394.16 /月 $401.56 /月 $408.66 /月 $418.53 /月 $430.86 /月 $445.36 /月 $462.63 /月 $482.06 /月 $504.27 /月 $526.16 /月 $550.84 /月 $575.20 /月 $602.04 /月 $629.18 /月 $658.48 /月 $687.78 /月 $719.54 /月 $751.62 /月 $785.85 /月 $802.82 /月 $837.05 /月 $866.66 /月 $886.09 /月 $910.46 /月 $925.26 /月 |
| 银PPO |
处方药(30天供应)
额外的好处
健身会籍[PDF] |
$2,500 | $8,550 | 30% 1 | $45 | $45 | $298.92 /月 $325.49 /月 $335.65 /月 $345.80 /月 $356.75 /月 $367.69 /月 $379.02 /月 $390.74 /月 $390.74 /月 $390.74 /月 $390.74 /月 $392.30 /月 $400.12 /月 $409.50 /月 $424.73 /月 $437.24 /月 $443.49 /月 $452.87 /月 $462.25 /月 $468.11 /月 $474.36 /月 $477.48 /月 $480.61 /月 $483.74 /月 $486.86 /月 $493.11 /月 $499.37 /月 $508.74 /月 $517.73 /月 $530.23 /月 $545.86 /月 $564.23 /月 $586.11 /月 $610.73 /月 $638.86 /月 $666.60 /月 $697.86 /月 $728.73 /月 $762.72 /月 $797.11 /月 $834.23 /月 $871.35 /月 $911.60 /月 $952.23 /月 $995.61 /月 $1,017.10 /月 $1,060.47 /月 $1,097.98 /月 $1,122.60 /月 $1,153.46 /月 $1,172.22 /月 |
| 青铜PPO |
处方药(30天供应)
额外的好处
健身会籍[PDF] |
$8,550 | $8,550 | 0% 1 | $35 2 | $0 1 | $213.60 /月 $232.59 /月 $239.85 /月 $247.11 /月 $254.93 /月 $262.75 /月 $270.84 /月 $279.22 /月 $279.22 /月 $279.22 /月 $279.22 /月 $280.34 /月 $285.92 /月 $292.62 /月 $303.51 /月 $312.45 /月 $316.91 /月 $323.62 /月 $330.32 /月 $334.51 /月 $338.97 /月 $341.21 /月 $343.44 /月 $345.67 /月 $347.91 /月 $352.38 /月 $356.84 /月 $363.54 /月 $369.97 /月 $378.90 /月 $390.07 /月 $403.19 /月 $418.83 /月 $436.42 /月 $456.52 /月 $476.35 /月 $498.69 /月 $520.75 /月 $545.04 /月 $569.61 /月 $596.13 /月 $622.66 /月 $651.42 /月 $680.46 /月 $711.45 /月 $726.81 /月 $757.80 /月 $784.61 /月 $802.20 /月 $824.26 /月 $837.66 /月 |
| 青铜PPO HSA |
处方药(30天供应)
额外的好处
健身会籍[PDF] |
$6,900 | $6,900 | 0% 1 | $0 1 | $0 1 | $220.32 /月 $239.90 /月 $247.39 /月 $254.88 /月 $262.94 /月 $271.01 /月 $279.36 /月 $288.00 /月 $288.00 /月 $288.00 /月 $288.00 /月 $289.15 /月 $294.91 /月 $301.82 /月 $313.06 /月 $322.27 /月 $326.88 /月 $333.79 /月 $340.70 /月 $345.02 /月 $349.63 /月 $351.94 /月 $354.24 /月 $356.54 /月 $358.85 /月 $363.46 /月 $368.06 /月 $374.98 /月 $381.60 /月 $390.82 /月 $402.34 /月 $415.87 /月 $432.00 /月 $450.14 /月 $470.88 /月 $491.33 /月 $514.37 /月 $537.12 /月 $562.18 /月 $587.52 /月 $614.88 /月 $642.24 /月 $671.90 /月 $701.86 /月 $733.82 /月 $749.66 /月 $781.63 /月 $809.28 /月 $827.42 /月 $850.18 /月 $864.00 /月 |
| 灾难性的计划 |
这是为30岁以下或有困难的个人提供的单一保险 豁免 医疗保健.政府. 处方药(30天供应)
额外的好处 |
$8,700 | $8,700 | 0% 1 | $35 2 | $0 1 | $117.86 /月 $128.33 /月 $132.34 /月 $136.34 /月 $140.66 /月 $144.97 /月 $149.44 /月 $154.06 /月 $154.06 /月 $154.06 /月 $154.06 /月 $154.68 /月 $157.76 /月 $161.45 /月 $167.46 /月 $172.39 /月 $174.86 /月 $178.56 /月 $182.25 /月 $184.56 /月 $187.03 /月 $188.26 /月 $189.49 /月 $190.73 /月 $191.96 /月 $194.42 /月 $196.89 /月 $200.59 /月 $204.13 /月 $209.06 /月 $215.22 /月 $222.46 /月 $231.09 /月 $240.80 /月 $251.89 /月 $262.83 /月 $275.15 /月 $287.32 /月 $300.73 /月 $314.28 /月 $328.92 /月 $343.55 /月 $359.42 /月 $375.44 /月 $392.54 /月 $401.02 /月 $418.12 /月 $432.91 /月 $442.61 /月 $454.79 /月 $462.18 /月 |
健康的好处
这些福利包括在所有HMSA个人计划中，其他福利在您注册时可用:
- HMSA的在线护理.
- 无需共同付费的年度预防性检查.
- 仿制药覆盖范围*.
- 成人视力覆盖率.
*除青铜PPO HSA计划和灾难性计划外，所有计划都包括在您达到免赔额之前的仿制药.